• MCR Health Logo
  • FORMULARIO DE TELESALUD. DISTRITO ESCOLAR DEL CONDADO DE MANATEE.

    Por favor complete y firme el formulario de consentimiento para que su hijo(a) reciba el servicio de Telesalud.
  • INFORMACION DEL PACIENTE

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • DATOS DEMOGRAFICOS

  • INFORMACION DEL SEGURO MEDICO

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Accepted file types: jpg, gif, png, pdf.
  • La información anterior es verdadera de acuerdo con mi conocimiento, si ocurre algún cambio en mi salud, le informare al médico.
  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • ENCUESTA MEDICA DEL PACIENTE